Sote-lausunto

Sosiaalityöntekijöiden seuran lausunto hallituksen esityksestä koskien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta

Keskeiset nostot

Väestön terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen sekä palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden parantaminen edellyttää korjauksia sekä huomion kiinnittämistä erityisesti seuraaviin seikkoihin:

1. Vaativan tason ja harvoin tarvittavien sosiaalipalveluiden keskittäminen yhteistoiminta-alueille jää epäselväksi, sillä yhteistoiminta-aluetta koskevassa sääntelyssä (järjestämislaki 33§ ja 34§) kokonaisuutta ei kuvata sosiaalihuollon näkökulmasta siten, kuin asiaa kuvataan terveydenhuollon näkökulmasta. Mikäli yhteistoiminta-alueiden tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisen, kehittämisen ja yhteistyön edistäminen, tulee säännöskohtaisissa perusteluissa sekä pykälätasolla kokonaisuutta tarkastella myös sosiaalihuollon näkökulmasta kattavasti.
2. Järjestämislain 8§:n toteamus siitä, että sote-maakunnalla on oltava järjestämisvastuunsa toteuttamisen edellyttämä riittävä oma palveluntuotanto, jättää epäselväksi, mitä sääntelyllä sosiaalihuollon näkökulmasta tarkoitetaan. Järjestämislain kohtaa oman palvelutuotannon riittävästä määrästä on avattava sosiaalihuollon palveluiden näkökulmasta.
   
3. Esityksen heikkoutena on, ettei se tarjoa riittäviä rakenteellisia ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation vahvistamiseen. Muun muassa eri sektoreiden lakisääteinen yhteinen arviointi yhteisen asiakassuunnitelman avulla voisi vähentää palveluihin liittyvää eritahtisuutta sekä sujuvoittaa avun saamista asiakkaan näkökulmasta. Oleellista on arvioida, millä lainsäädännöllisillä tai muilla rakenteellisilla ratkaisuilla palveluintegraatioita voidaan edistää esityksessä tarjottuja keinoja paremmin. 
   
4. Julkisen vallan käyttöä sekä merkittävää julkisen vallan käyttöä tulee selkiyttää järjestämislain 12§:ssä koskien ostopalveluiden hankkimista sekä 12a§:ssä koskien vuokratyövoiman käyttöä.
   
5. Vaikka sosiaalihuoltolaissa on säädetty rakenteellisesta sosiaalityöstä vuodesta 2015 lähtien, ei rakenteellinen sosiaalityö ole realisoitunut kuntien käytännöissä riittävällä tavalla. Tärkeää on vahvistaa sosiaalisten näkökulmien huomioimista hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työssä myös sote-uudistuksen yhteydessä. Sote-järjestämislain 7§:ään tulee lisätä viittaus sosiaalihuoltolain 7§:ään, jossa säädetään rakenteellisesta sosiaalityöstä.
   
6. Merkittävänä puutteena esityksessä koskien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista on, ettei se kuvaa tai anna ratkaisuja tutkimukseen perustuvan sosiaalihuollon vahvistamiseen.

Yhdenvertaisuuden ja asiakaskeskeisyyden edistäminen edellyttävät erityistä huomiota

Keskeinen huoli paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden näkökulmasta on ollut, saavatko asiakkaat yhdenvertaisesti palveluita eri kunnissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista koskevan esityksen vahvuutena onkin sosiaali- ja terveyspalvelujen siirtyminen kunnista suuremmille toimijoille, maakunnille. Maakunnille siirtyvän järjestämisvastuun voi olettaa vahvistavan maakunnan omaa palvelutuotantoa, palveluiden koordinoidumpaa kehittämistä sekä palveluiden yhdenvertaista saatavuutta koko maassa. Niin ikään valtakunnallisen ohjauksen vahvistaminen turvaa palveluiden yhdenvertaista saatavuutta sekä parhaimmillaan yhdenmukaistaa sosiaalihuollon sirpaleista kehittämistyötä sekä palveluiden järjestämiseen, tuottamiseen ja valvontaan liittyviä käytäntöjä.

Oleellista on kuitenkin huomioida, ettei järjestämisvastuun siirtäminen laajemmalle väestöpohjalle välttämättä takaa riittävällä tavalla yhdenvertaista palveluiden saavuttamista ja lähipalveluperiaatteen toteutumista. Erityisesti palveluita keskitettäessä tulee tehdä kattava vaikutusten arviointi. Paljon palveluita tarvitsevien ja vaativan tason palveluita tarvitsevien asiakkaiden kannalta palveluiden saavutettavuus on ensiarvoisen tärkeää. Esityksen merkittävänä heikkoutena onkin se, että palveluiden keskittämisen vaikutukset asiakkaiden näkökulmasta jäävät epäselväksi.

Lisäksi vaativan tason ja harvoin tarvittavien sosiaalipalveluiden keskittäminen yhteistoiminta-alueille jää epäselväksi, sillä yhteistoiminta-aluetta koskevassa sääntelyssä (järjestämislaki 33§ ja 34§) kokonaisuutta ei kuvata sosiaalihuollon näkökulmasta siten, kuin asiaa kuvataan terveydenhuollon näkökulmasta. Mikäli yhteistoiminta-alueiden tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisen, kehittämisen ja yhteistyön edistäminen, tulee säännöskohtaisissa perusteluissa sekä pykälätasolla kokonaisuutta tarkastella myös sosiaalihuollon näkökulmasta kattavasti.

Tavoite julkisen sektorin vahvasta järjestämis- ja tuottamisvastuusta vahvistaa palveluiden yhdenvertaisuutta. Kuten esityksessä todetaan, sote-maakunnilla pitää olla itsellään riittävä oma palvelutuotanto, jotta palvelut voidaan kaikissa olosuhteissa turvata kaikille ihmisille mahdollisimman yhdenvertaisesti. Kuitenkin sosiaalipalveluissa myös yksityiset yritykset ja voittoa tavoittelemattomat järjestöt ovat olleet merkittävä toimija ja vahvistaneet asiakkaiden mahdollisuutta saada heidän yksilöllisiä tarpeita vastaavat palvelut. Sosiaalihuollon asiakkaiden yksilölliset tarpeet ovat moninaiset ja asiakkaiden kannalta on oleellista, että asiakkaat saavat yksilöllisiä tarpeitaan vastaavat palvelut jatkossakin. Järjestämislain 8§:n toteamus siitä, että sote-maakunnalla on oltava järjestämisvastuunsa toteuttamisen edellyttämä riittävä oma palveluntuotanto, jättää epäselväksi, mitä sääntelyllä sosiaalihuollon näkökulmasta tarkoitetaan. Järjestämislain kohtaa oman palvelutuotannon riittävästä määrästä on avattava sosiaalihuollon palveluiden näkökulmasta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on asetettu uudistuksen yhdeksi keskeisimmäksi tavoitteeksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation vahvistaminen on paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kannalta tärkeää, jotta asiakkaat voivat saada tukea terveydellisiin ja sosiaalisiin ongelmiin vaivattomasti ja oikea-aikaisesti. Sosiaaliset ja terveydelliset ongelmat kietoutuvat usein toisiinsa, minkä vuoksi tarvitaan eri sektoreiden saumatonta yhteistyötä. Palvelujärjestelmän keskeisenä puutteena on tällä hetkellä se, ettei se hahmota asiakkaiden elämäntilannetta kokonaisuutena. Haaste asiakaskeskeisyyden toteutumisen kannalta on, että palvelun tarve arvioidaan eri palveluissa organisaation omasta näkökulmasta käsin, jolloin asiakas joutuu selittämään elämäntilanteensa useassa eri paikassa.

Toiminnallisen integraation toteutuminen edellyttää sujuvia palveluketjuja ja toimivaa omatyöntekijän toteuttamaa palveluiden koordinointia, kuten esityksessä todetaan. Tärkeää olisi kuitenkin arvioida myös muita keinoja, joilla sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta yhteistyötä voitaisiin vahvistaa. Esityksen heikkoutena on, ettei se tarjoa riittäviä rakenteellisia ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation vahvistamiseen. Muun muassa eri sektoreiden lakisääteinen yhteinen arviointi yhteisen asiakassuunnitelman avulla voisi vähentää palveluihin liittyvää eritahtisuutta sekä sujuvoittaa avun saamista asiakkaan näkökulmasta. Oleellista on arvioida, millä lainsäädännöllisillä tai muilla rakenteellisilla ratkaisuilla palveluintegraatioita voidaan edistää esityksessä tarjottuja keinoja paremmin. Lisäksi sote-järjestämislain 10§:n kohta palveluiden yhteensovittamisesta jättää epäselväksi, millainen juridinen asema asiakassuunnitelmalla olisi jatkossa palveluiden järjestämisen velvoittavuuden näkökulmasta.

Asiakkaiden perusoikeuksien toteutumisen kannalta riittävät sosiaali- ja terveyspalvelujen resurssit ovat niin ikään avainasemassa. Esityksen keskeisenä puutteena on, ettei se tarjoa tähän ratkaisuja.

Esityksessä on pyritty huomioimaan perustuslailliset näkökulmat paremmin kuin edellisessä esityksessä. Sosiaalityön ja sosiaalipalveluiden näkökulmasta julkisen vallan käyttöön liittyvä sääntely on kuitenkin esityksessä puutteellista. Julkisen vallan käyttöä sekä merkittävää julkisen vallan käyttöä tulee selkiyttää järjestämislain 12§:ssä koskien ostopalveluiden hankkimista sekä 12a§:ssä koskien vuokratyövoiman käyttöä. Esimerkiksi sosiaalityön vuokratyövoiman käyttö julkisen sektorin viranomaistyössä on herättänyt tulkinnanvaraisuutta ja kirjavia käytäntöjä joissain kunnissa. Kirjavien ja kuntakohtaisten käytäntöjen voi nähdä heikentävän asiakkaiden perusoikeuksien toteutumisen valtakunnallisesti yhdenvertaisella tavalla. Säännöskohtaisissa perusteluissa todetaan, ettei julkisen sektorin sosiaalityöstä ole eroteltavissa osa-alueita, joita voitaisiin ulkoistaa yksityiselle toimijalle. Kohta on siis perusteluissa, mutta sote-järjestämislakiin ei asiaa ole kuvattu selkeästi. Sote-järjestämislaissa tulee täsmentää sääntelyä ja lain pykälässä tulee säätää selkeästi julkisen vallan käytöstä nimenomaan sosiaalityön ja sosiaalihuollon näkökulmasta. Säännöskohtaisiin perusteluihin jäävä asian avaaminen ei ole riittävää, sillä kyse on kansalaisten perusoikeuksien toteutumisesta sekä yhdenvertaisuudesta sosiaalipalveluissa.

Hyvinvoinnin edistämistyö edellyttää rakenteellisen sosiaalityön vahvistamista sote-lainsäädännössä

Järjestämislain 7§:ssä säädetään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä sote-maakunnassa. Kyseisessä pykälässä sekä sen perusteluissa todetaan, että maakunnan on arvioitava ja otettava huomioon päätösten vaikutukset eri väestöryhmien hyvinvointiin ja terveyteen. Lisäksi maakunnan on asetettava tavoitteet ja määriteltävä toimenpiteet hyvinvoinnin edistämiseksi. Työkaluna toimisi erityisesti hyvinvointisuunnitelma ja -kertomus.

Säännöskohtaisissa perusteluissa viitataan rakenteelliseen sosiaalityöhön keskeisenä keinona tuoda esiin sosiaalihuollon asiakkaiden hyvinvointiin vaikuttavia tekijöitä. Sosiaalisten ongelmien monimutkaistuminen, sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien yhteen kietoutuminen sekä huono-osaisuuden kasautuminen luovat tarpeita tuottaa  päätöksen tekoon tietoa palvelujärjestelmän puutteista ja eriarvoistavista rakenteista. Jotta hyvinvointipalvelujärjestelmä voisi toimia vaikuttavasti, on perinteisen yksilöauttamisen rinnalle tuotava keinoja puuttua rakenteellisiin ongelmiin.

Vaikka sosiaalihuoltolaissa on säädetty rakenteellisesta sosiaalityöstä vuodesta 2015 lähtien, ei rakenteellinen sosiaalityö ole realisoitunut kuntien käytännöissä riittävällä tavalla. Tärkeää on vahvistaa sosiaalisten näkökulmien huomioimista hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työssä myös sote-uudistuksen yhteydessä.
Keskeisenä puutteena on, ettei rakenteellista sosiaalityötä keinona tuottaa tietoa asiakastyön rajapinnasta ole tuotu järjestämislaissa pykälätasolle. Säännöskohtaisiin perusteluihin jäävä kuvaus rakenteellisen sosiaalityön mahdollisuuksista tuoda esiin asiakkaiden tarpeita sekä niiden yhteiskunnallisia yhteyksiä ei ole riittävä. Tavoitteen tulee näkyä sote-lainsäädännössä, pykälätasolla. Sote-järjestämislain 7§:ään tulee lisätä viittaus sosiaalihuoltolain 7§:ään, jossa säädetään rakenteellisesta sosiaalityöstä.

Shl 7§:n mukaan rakenteellisella sosiaalityöllä on huolehdittava sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Lain mukaan rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen.

Sote-uudistuksen yhteydessä on luotava sosiaalihuollon tutkimusrakenteet, jotka tukevat käytännön työn ja tutkitun tiedon yhteensovittamista

Sosiaalihuollon menot ovat 6,7 miljardia. Erikoissairaanhoidon menot ovat 6,9 miljardia. Sosiaalihuollon menot ovat puolta suuremmat kuin perusterveydenhuollon kustannukset, jotka ovat 3,3 miljardia (https://yle.fi/uutiset/3-11535788). On välttämätöntä, että sote-uudistuksella pyritään tavoittelemaan tilannetta, jossa sosiaalityön ja sosiaalihuollon käytäntöä tukeviin ja kehittäviin tutkimusrakenteisiin panostetaan riittävällä tavalla.

Merkittävänä puutteena esityksessä koskien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista on, ettei se kuvaa tai anna ratkaisuja tutkimukseen perustuvan sosiaalihuollon vahvistamiseen. Haaste sosiaalityön ja sosiaalipalveluiden kehittämisen kannalta on, että sosiaalihuollosta puuttuvat terveydenhuoltoa vastaavat tutkimuksen ja käytännön yhteensovittamista tukevat rakenteet. Terveydenhuollossa yliopistolliset sairaalat ovat merkittävällä tavalla edistäneet tutkimukseen perustuvan käytännön kehittymistä valtakunnallisesti.
Puute vaikuttavien palveluiden näkökulmasta on, ettei sosiaalihuollon asiakkaiden elämäntilanteiden muutoksista ja elämästä kokonaisuutena ole systemaattisesti koottua seurantatietoa. Oleellista olisi ymmärtää, millaisia vaikutuksia toimenpiteillä on ja kohdentuvatko ne oikeaan aikaan. Myös sosiaalityössä käytettävien menetelmien kehittäminen vaatii panostusta sekä käytännön ja tutkimuksen yhteistyötä.

Tutkimusperustaista käytäntöä vahvistamalla on mahdollista ymmärtää esimerkiksi huono-osaisuuden kasautumista, syrjäytymiseen johtavia syitä ja ylisukupolvisuutta sekä arvioida palvelujärjestelmän heikkouksia ja yhteiskuntapoliittisten toimenpiteiden vaikutuksia sosiaalihuollon kustannuksiin ja toimintaedellytyksiin. Tutkimukseen perustuva sosiaalihuolto palvelee toiminnan taloudellista kestävyyttä ja yhteiskunnallista vaikuttavuutta, ja on toiminnan laadun kannalta välttämätöntä. Koska sosiaalityössä ja sosiaalipalveluissa on kyse ihmisten perusoikeuksien turvaamisesta, on yhteiskunnalla moraalinen velvoite tietää mikä toimii.

Sosiaalityön tieteellis-ammatillista roolia tulee vahvistaa sote-esityksessä. Sote-uudistuksen yhteydessä on luotava sosiaalihuollon tutkimusrakenteet, jotka tukevat käytännön työn ja tutkitun tiedon yhteensovittamista. Sosiaalihuollon tutkimus, kehittämis-, innovaatiotoiminnan rakenne tulisi säännellä sote-lainsäädännössä. Uudistuksen tavoitteleman integraation kannalta on keskeistä, että sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusrakenteet ovat tasapainoiset keskenään.

Mikäli sosiaalihuollon tutkimusrakenteet luodaan yhteistoiminta-alueille, on yhteistoiminta-alueita koskevassa säätelyssä, järjestämislain 33§:ssä ja 34§:ssä kuvattava tutkimuksen ja kehittämisen kokonaisuus myös sosiaalihuollon näkökulmasta.